Segurado

Nome

CPF

E-mail

Telefone

Celular

Data de Nascimento

Co-Segurado

Empresas/empreiteiras/sub-empreiteiras envolvidas contratualmente na execução da obra

Localizações Geográficas do Risco

Rua, Bairro, Município e Estado

Exposição do risco às convulsões da natureza

O nome e a proximidade do acidente hidrográfico mais próximo (mar, rios, lagos, reservatórios, canais e etc.).

Diferença de cotas entre o nível das águas do item anterior e o terreno do local de risco.

Indicar os serviços especiais de proteção realizados ou a realizar no local do risco, em função dos riscos decorrentes de convulsões da natureza.

Condições Geológicas e Topográficas

Com relação à geologia do terreno no local de risco, informar a natureza do solo e subsolo (estabilizado ou não)

Com relação à topografia do local do risco e áreas adjacentes (plano ou acidentado):

Cota mínima

Cota máxima

Fundações à adotar

As fundações a serem adotadas são do tipo (rasa ou profunda):

Contenção da periferia

Rebaixamento do lençol freático

Características do segurado

Nome do proprietário da obra objeto segurado

Ramo de atividade a que se destina o objeto segurado: (dar informações que caracterizem o objeto segurado).

Informar se o objeto segurado é relativo a uma unidade nova, ampliação ou reforma da unidade já existente.

Informar se na data já se encontram executados parte dos trabalhos do objeto segurado.

SimNão

Em caso afirmativo descrever esses trabalhos e informar qual a percentagem deles já foi executada.

Informar prazo da obra: de dd/mm/aaaa à dd/mm/aaaa

Informar se o período de teste será incluído no seguro:

SimNão

Em caso afirmativo determinar o período em que será efetuada a verificação das partes, elementos e linhas de produção do objeto, com carga total ou parcial, em condições normais ou simuladas de operação, incluindo o uso de material de processo normal ou outros meios para a simulação de carga, com ou sem obtenção de produto final.

Determinar o período sem obtenção do produto final (sem testes):

Determinar o período com obtenção do produto final (com testes):

IMPORTANTE: Não deve ser considerado como teste o simples controle de eficiência de montagem de qualquer equipamento (teste individual) por período não superior a 08 (oito) horas.

Indicar quais os edifícios ou equipamentos que fazem parte dos bens a segurar, e que vão ser ocupados ou postos em operação para apoio à conclusão do objeto segurado.

Indicar outras propriedades (do Segurado ou não) que sejam vizinhas do local de risco.

Condições de armazenagem

Há vistorias na recepção dos materiais?

SimNão

Os laudos são registrados formalmente?

SimNão

Descrever o local de armazenagem:

Sistemas de proteção e prevenção de incêndio:

Fornecer detalhes sobre o equipamento de combate a incêndio durante o período de execução da obra.

Descrever quais os equipamentos de prevenção e combate a incêndio que obrigatoriamente estarão operando durante o período de testes das máquinas e /ou equipamentos.

Informar qual a distância em que se encontra localizado o Corpo de Bombeiros mais próximo.

Importância segurada

Obras civis

Infra-estrutura (terraplanagem, fundações, bases de equipamentos e/outros)

Edifícios

Custos de transportes

Outras despesas

Taxa de administração

Instalação e Montagem

Máquinas e /ou equipamentos:

Custos da instalação

Custos de transportes até o canteiro

Outras despesas

Taxa de administração

Obras temporárias:

Estruturas, barracões, andaimes e outros

Coberturas adicionais:

Despesas Extraordinárias

Tumultos

Manutenção

Ampla

Garantia

Despesas de Desentulho

Eq. móveis e/ou estacionários

Obras concluídas

Risco do fabricante

Erro de projeto

Responsabilidade Civil Geral

Responsabilidade Civil Cruzada

Propriedades Circunvizinhas

Afretamento de aeronaves

Equipamentos de peq./médio porte

Despesa de Samento e Contenção de Sinistros

O limite da cobertura de Manutenção (simples e/ou ampla) é sempre igual ao valor da importância segurada total.

O limite da cobertura de Manutenção Garantia é sempre igual ao valor atribuído para Instalação/Montagem (item 10, subitem 10.2, SOMA B)

Discriminar os Equipamentos Móveis e/ou Estacionários que serão cobertos pelo seguro ou enviar relação dos equipamentos à seguradora. (Tipo de equipamento, valor, marca, ano e nº de fabricação)

Item 1

Item 2

Item 3

Item 4

Item 5

O limite da cobertura de Riscos do Fabricante é sempre igual ao valor atribuído para Instalação e Montagem (item 10, subitem 10.2, SOMA B).

O limite da cobertura de Erro de Projeto é sempre igual ao valor da importância segurada atribuído para Obras Civis em Construção (item 10, subitem 10.1, SOMA A).

Prazo da Obra

Obras civis

Instalação e montagem

Testes

Total

Informação complementar

Informação complementar

Data, nome e CREA do engenheiro (do segurado) responsável pela informação

Declaro estar ciente de que o questionário preenchido é parte integrante da Proposta de Seguro e que as informações constantes neste documento são verdadeiras e completas. Estou ciente que perderei o direito a uma eventual indenização, caso constatada a falsidade ou omissão de qualquer informação, conforme artigo 766 do Código Civil Brasileiro. Comprometo-me a comunicar imediatamente a segurador qualquer alteração do questionário do presente documento. Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos e liquidação de processos de sinistros